Erken Doğum (Prematürite)

Halk arasında gebelik haftası 9 ay 10 gün 40 haftalık gebeliğe tekabül eder. 37 hafta öncesinde doğan bebeklere erken doğan bebek yada prematür bebek denir.

Prematürite organların komple olgunlaşmamasına bağlı olarak herbiri önemli hayati tehlike oluşturabilen ve diğerini etkileyen bir sürü riskli durumlara sahiptir. Bu riskli durumlar prematüriteliğin bir başka deyişle olgunlaşmanın derecesine bağlı olarak artar. Bu riskler hastanın yatırılıp izlendiği dönemde vardır. Bebeğin zaman içerisinde olgunlaşmasıyla giderek azalır. Prematürite gebelik haftasına göre kabaca şu şekilde sınıflandırılabilir.

• Gebelik haftası 35-37 hafta arası doğan bebekler hafif derecede prematür bebek olarak kabul edilir ve hafif derecede risklere sahiptir. Durumuna göre yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı gerekebilir veya gerekmeyebilir. Klinik olarak stabilseler anne yanında izlenebilir.

• Gebelik haftası 32-35  hafta arası doğan bebekler orta derecede prematür bebek olarak kabul edilir ve orta derecede risklere sahiptir. Bu bebekler genelde yoğun bakım ihtiyacı duyarlar. Klinik durumlarına bağlı olarak 37. Haftaya kadar yatış gereksinimi olabilir.

• Gebelik haftası 28-32  hafta arası doğan bebekler ağır prematür bebek olarak kabul edilir ve orta- yüksek derecede risklere sahiptir. Bu bebekler mutlak yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı duyarlar. Klinik durumlarına bağlı olarak 37. haftaya kadar yatış gereksinimi olabilir.

• Gebelik haftası 28 hafta altı doğan bebekler ileri derecede immatür bebek olarak kabul edilir ve  yüksek derecede risklere sahiptir. En üst düzeyde yenidoğan yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyarlar. Anlamlı mortalite*  ve morbidite**  oranınna sahiptirler.  Verilen yoğun bakım desteğinin kalitesine göre mortalite ve morbidite oranı azaltılabilir. 

Prematürite ve prematürite ilişklili durumlar şöyle sıralanabilir.  

• Prematür bebekleri akciğerleri tam gelişmemiştir. Bronş, bronşioller daha tam gelişmemiştir. Alveoller(hava kesecikleri) sayısal anlamda eksiktir. Yüzey gerilimi azaltarak hava keseciklerinin açık kalmasını sağlayan surfaktan adı verilen madde eksik salgılanmaktadır. Dolayısıyla Respiratuvar Distress Sendromu(RDS) denilen solunum yetmezliği durumu meydana gelir. RDS hafif orta veya ağır olabilir. RDS nin şiddeti ile PDA(Patent duktus arteriozus), intrakranial kanama, sepsis, NEK(nektrotizan enterokolit) gelişi arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Dolayısıyla Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde solunum durumunun iyi yönetilmesi  oldukça önemlidir. 

• Prematür bebeklerde zamanında doğan bebeklere göre Patent Duktus Arteriozus(PDA) denilen durum daha sık görülmektedir. Normalde anne karnında fetal dolaşım mevcuttur. Kanın oksijenlenmesi plasenta ile sağlanır. Sağ kalp karıncık ve sol kalp karıncıklarından çıkan ana damarlar arasında duktus arteriozus denilen açıklık mevcuttur. Doğumdan sonra bebeğin kalp-akciğer dolaşımı başlamasıyla bu açıklık giderek kapanır. Ancak prematür bebeklerde  kapanmamaya bağlı akciğere giden kan yükü artığından bu durum solunumu zora sokar. PDA ile akciğer kaynaklı solunum yetersizliği, beyin içi kanama, Nekrotizan Enterokolit(NEK) arasında doğru bir orantı vardır. 

• Prematür bebeklerin savunma sistemleri tam gelişmemiştir. Çok kolay mikrop kapabilirler. Sepsis denilen kana mikrop karışması durumu bazen çok hızlı gelişebilir ve müdahala edilmezse  dolaşım, solunum ve çoklu organ yetersizliğine yol açıp bebeğin kaybedilmesine neden olabilir. Hiyjen kurallarının en üst düzeyde uygulandığı ünitelerde dahi sepsis denilen tablo gelişebilir. Savunma sistemleri zayıf olduğundan kendi cilt florasından, kendi kakasından, idrarından sekresyonlarından kana mikrop geçebilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en büyük sorunlardan biri çoklu antibiyotiklere dirençli mikropların ortaya çıkması ve bunun diğer bebeklere taşınmasıdır. Bu nedenden dolayı ünitelerde  hiyjen kurallarına mutlak uyulması hayati önem taşır. Prematür bebeklerin savunma sistemleri bebeği zamanla büyümesi ve olgunlaşması ile diğer yenidoğmuş bebeklerin savunma sistemlerine ulaşırlar. 

• Prematür bebeklerin barsakları tam olgunlaşmamıştır. Barsak mukoza bariyeri, mukozal enzimleri  ve barsak hormonlarının olgunlaşmaması, kan akımının otoregülasyonu yani otomatik düzenleyici sistemlerin tam olgunlaşmamasına bağlı barsak hasarı ve sonuçta Nekrotizan Enterıokolit(NEK) denilen barsak gangreni gelişebilir ve bu ciddi hayati tehdit edici bir durumdur.   Anne sütü ile beslenme NEK riskini belirgin derecede düşürür. Dolayısıyla normal bebeklerde olduğu gibi prematür bebeklerde anne sütü oldukça önemlidir. 

• Prematür bebeklerin beyin damarsal yapılar daha kırılgandır. Ventrikül denilen yapıların çevresine, ventrikül içerisine  ve veya beyin yapılarına kanamalar olabilir. Bu durum daha sonraki süreçlerde Perivetriküler Lökomalazi(PVL) denilen beynin  sinir yapılarının hasarına  ve dolayısıyla nörolojik gelişiminin aksamasına yol açabilir. Bazen de ventrikül denilen yapıların büyümesine bağlı hidrofsefali denilen bir duruma yol açabilir.  

• Prematür bebeklerin karaciğerleri tam olgunlaşmamıştır. Karaciğer glikojen depoları yetersizdir. Hipoglisemi denilen kan şekeri düşüklüğü daha sık gözlenmekte, kan şekerini düzenleyen hormonlarda kontrol tam olmadığından kan şekeri kolay yükselebilmektedir. Normalde beyine zarar verebilen  bilirubin(indirek bilirubin) direk bilirubine karaciğerde çevrilmektedir. Prematür bebeklerde karaciğer tam olgunlaşmadığından indirek bilirubin yüksekliği daha sık görülmektedir. Prematür bebeklerde kan beyin bariyeri tam oluşmadığından daha düşük değerlerindeki bilirubin beyine zarar verebilmektedir.   

• Prematür bebeklerin böbrekleri daha olgunlaşmamıştır. Yenidoğan dönemi akut böbrek yetersizliklerinin yaklaşık dörtte birinde prematüritelik suçlanmıştır.  

• Prematür bebeklerin kanlarında pıhtılaşmayı sağlayan bazı maddelerin eksikliği daha sık görülür. Dolayısıyla daha kanamaya meyilli olurlar. 

• Prematür bebeklerin ciltleri ince, cilt altı yağ dokusu az ve farklı olduğundan vücut sıcaklıklarını korumada yetersiz kalabilir. Aynı şekilde sıvı kayıpları olabilmektedir. Yani hipotermi denilen klinik bir durum gelişebilir. Aynı şekilde sıvı elektrolit düzensizlikleri olabilmektedir. Dolayısıyla belirli nem ve sıcaklık sağlayan küvöz denilen cihazlarda izlenirler. 

•  Emme yutkunma koordinasyonu tam gelişmediğinden boğazından biriken sekresyon ve sütün akciğere aspirasyonu sıktır ve aspirasyon pnömonisi daha sık görülür.

• Emme refleksi  daha erken haftalarda oluşurken emme yutkunma koordinasyonu 34 haftalıkken başlar ve güçlenmesi 37 haftayı hatta daha sonraki haftaları bulabilir. Genellikle damar yolundan beslenme başlanır. Ağızdan yada burundan mideye indirilen bir hortumla beslenme az bir miktar ile başlanır. Günlük kısıtlı yavaş yavaş artırlır. Formul mama ile NEK gelişim riski arasında anlamlı bir ilişki vardır. Dolayısıyna tüm bebeklerde olduğu gibi erken doğan bebeklerde anne sütü mutlak öneme sahiptir.  

• Mide hacimleri daha küçüktür. Daha az miktarları tolere edebilir. Prematür bebeklerin barsakları tam gelişmemiştir. Nekrotizan Enterokolit(NEK) denilen barsak gangreni gelişebilir. Dolayısıyla öncellikle anne sütü ile beslenme tercih edilir.  

• Prematür bebeklerin solunum merkezleri tam olgunlaşmamıştır. Nefes almayı unutabilir. Prematür apnesi dediğimiz bir durum görülebilir. Onun için devamlı monitörize edilmesi gerekir. 

Yenidoğan bakımındaki tıbbi ve teknolojik gelişmeler sonucu preterm bebeklerin yaşamda kalma şansları giderek artmakta ve daha çok sayıda preterm bebek hastaneden erken dönemde taburcu olmaktadır. Bu bebeklerin bir kısmı karmaşık sorunları nedeniyle yenidoğan polikliniklerinde izlenmekte, ancak preterm bebeklerin sağkalımındaki artış sonucu genel pediatristler tarafından izlenme gereği de giderek artmaktadır. Bu izlemde önemli olan noktalar; bebeğin önceden tanımlanmış sorunlarını izlemek, ortaya çıkabilecek yeni sorunları tanımak ve gerektiğinde ilgili bilim dallarına yönlendirmek, aynı zamanda rutin sağlam çocuk izlemini de yürütmektir. 

İntrauterine dönem yani anne karnında iken gerekli tıbbi tedavinin en üst düzeyde verilmesi sağlanarak prematüre doğumların azaltılması, ekip anlayışı içerisinde tüm teknolojik yenidoğan yoğun bakım ünitesinde tıbbi tedavi ve bakımın en üst düzeyde sağlanması ve taburculuk sonrası bebeklerin takiplerinin düzenli yapılması ve gerekli desteklerin verilmesi prematür bebek ölümlerini azaltıp, prematür ve prematürite ilişkili morbiditeleri en aza düşürecektir. 

* Mortalite: Ölüm 

**Morbidite: Sağlıksız ya da hasta olma durumunu başka bir deyişle sakat kalma durumunu ifade eder. Yenidoğan için morbidite serebral palsi, kronik akciğer hastalığı, sağırlık dahil işitme problemleri, körlük dahil görme problemleri, kas tonusu bozuklukları, postür bozuklukları, konuşma problemleri, postür yürüme problemleri, bilişsel fonksiyonlarda bozukluk gibi.