Non spesifik bel ağrısı
Literatürde nonspesifik bel ağrısı terimi ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bunun
yerine mekanik bel ağrısı, kolay bel ağrısı, lomber strain üzere tabirler de
kullanılmaktadır. Bütün bu kavramalar baş karıştırıcı ve meçhuldür. Ağrı kaynağı
bulunamadığı için mi yoksa hiç patoloji olmadığı için mi kullanılmaktadır tam olarak
net değildir. Bununla birlikta euroopean guidelinesda, enfeksiyon, tumor, osteoporoz,
kırık, yapısal deformite, inflamatuar hastalıklar, radikular sendrom ya da kauda ekina
sendromu üzere spesifik teşhis alamayan ve 12 haftadan uzun süren bel ağrısı non-
spesifik bel ağrısı olarak tanımlanmışdır. Prevelansı %23’tür. Bel ağrısı ile başvuran
hastaların %85 spesifik teşhis alamazlar.
Non-spesifik bel ağrısında anamnez ve fizik muayene bulguları değikendir.
Spesifik teşhis testleri yokdur. Testler ve görüntüleme öteki teşhisleri ekarte etmek için
kullanılır.
Lomber spondiloz(kireçleme)
Intervertebral disk, korpus, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve
bağlarda meydana gelen dejeneratif değişimlerle ortaya çıkan klinik tabloya lomber
spondiloz denir.
Çoğu kaynaklar bu hastalık patofizyolojisi ve kliniği anlatılırken Kirkaldy-
Willis’in dejeneratif kaskadı temel alınır. Bir spinal hareket segmentinde bulunan
öndeki intervertebral disk ile gerideki iki apofizer ekleme üç eklem kompleksi denir.
Bu eklemlerden birinde olan değişiklik öbür ikisini de tesirler. Faset eklemini bozan
bir travma yahut dejeneratif hastalık, sonunda diski; diski bozan lezyonlar da er ya da
geç fasetleri bozar. Bir segmentdeki üç eklem kompleksinde meydana gelen patolojik
değişiklikler üst ve alt düzeylerde de emsal deiğişikliklere yol açar. Böylelikle çok
seviyeli spondiloz gelişir.Lomber spondilozun klinik bulguları üç eklem
kompleksindeki değişikliklerin yaptığı basının yerine nazaran değişir. Faset eklemler
etkilendiği vakit faset eklem ağrısı, intervertebral disk etkilendiği vakit lomber
diskopati tablosu, spinal kanalı çevreleyen kemik ve yumuşak doku etkilendiği zaman
spinal stenoz(kanal daralması) tablosu karşımıza çıkar.
Faset sendromu
Faset sendromunun en sık sebebi işlevsel hastalıklar(fonksiyonel blokaj
veya meniscus tuzaklanmasına bağlı reversibl faset eklem kısıtlılığı) ve dejeneratif
değişikliklerdir.
Az sıklıkla spondiloartropati, enfeksiyon, tbc, sinovyal kist olabilir. Faset
eklemler kronik bel ağrısının sık sebeplerinden (%15-45) olmasına karşın genellikle
gözden kaçmaktadır. Zira spesifik olmayan klinik tablo yaratır. Bu sendrom bacak
ağrısına da yol açabilir. Lomber omurganın mobilitesi azalmıştır. Lomber ekstansiyon
ve rotasyon faset eklem üzerindeki yüklenmeyi artırdığı için özellikle
hiperekstansiyon ve rotasyonlar ağrılıdır. Faset eklem üzerine basmakla hassasiyet
bulunur. Faset eklem ağrısı için tanısal hareketler yalnızca local anesteziklerle yapılan
floroskopik faset eklem enjeksiyonları yahut medial kısım bloklarıdır. Lakin bu teknik de
çok yaygın kullanılan bir diagnostik teşhis aracı değildir.
Spinal stenoz(dar kanal)
Spinal stenoz sıklıkla lomber spondiloza bağlı olur. Hastada bel ağrısı,
tutukluk üzere bölgesel semptomlar olabileceği üzere nörojenik kladikasyo(topallama)
olarak tariflenen radikular semptomlar da olabilir. Santral kanal, lateral reses ve
intervertebral foraminadaki daralmaya bağlı tek yahut multipl hudut kökleri
etkilenebilir. Nörolojik kladikasyo, lomber stenozun en yaygın semptomudur ve
santral kanal daralmasından kaynaklanır.
Klasik olarak, yürüme, uzun mühlet ayakta durma ve yokuş aşağı yürüme
esnasında başlayan bilateral bacak ağrısı olarak tanımlanır. Hastalar santral kanalı
rahatlatmak için tipik fleksiyon postüründedir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlıdır. En
değerli teşhis sistemi MR, sonra BT’dir.
Spondilolizis
Spondiloliziste pars interartikulariste tek taraflı ya da iki taraflı defekt vardır.
Insidans genel popülasyonda %6-8. Dik postür ve ambulasyon bu durumun
gelişmesinde kıymetli rol oynar. Zira non-ambulatuar bireylerde hiç vaka
bildirilmemişdir. Spondilolizis çocuklar yürümeye başladıkldan sonra gelişir. 5 yaşın
altında seyrek görülür, çoklukla 10 yaşdan sonra görülür. Konjenital olarak anatomik
yatkınlığı olan şahıslarda tekrarlayan mikrotravmalar stress kırıklarına sebep olabilirler.
Sıklıkla l5 vertabrayı tesirler ve daha üst omurga düzeylerine çıktıkça insidansı
düşer. Çoklukla bilateral görülür. Tek taraflı olaylar %15 olarak rapor edilmiştir. Iki
taraflı olduğunda anterior yahut posterior spondilolistezis görülebilir. Genellikle
asemptomatiktir. On yaş üzeri çocuklarda ve adelosanlarda bel ağrısının sık
sebeplerinden biridir. Hastalarda tipik olarak ekstansiyonda berbatlaşan ve dinlenme
veya aktivite limitasyonu ile hafifleyen bel ağrısı vardır. Fizik muayenede lokal
hassasiyet, lomber ekstansiyonla ağrı ve hamstringlerde gerginlik olabilir. Nörolojik
inceleme çoklukla olağandır. Kuşkulu bir pars defektinde radyolojik inceleme
yapılmalıdır. Anterioposterior, lateral, 45 derece sağ ve sol oblik sinema ve collimated
lateral sinemalar çekilmelidir. Ve bu grafilerle %95 olasılıkla pars defekti saptanır. Oblik
görüntüler, lomber vertebranın ‘İskoç Köpeği’ görünümünü ortaya koyar ve pars
defekti köpeğin boynundaki tasma biçiminde görülür. Bilgisayalı tomografi pars
defektini en uygun görüntüleyen tekniktir.
Spondilolistezis(bel kayması)
Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne yanlışsız kaymasına spondilolistezis
denir. Kayma ekseriyetle öne hakikat olur.
Arkaya gerçek olursa retrolistezis denir. Spondilolistezis altı tipe ayrılır. Istmik
tip en yaygın olanıdır. Pars interartikularisin spondilolizisi yahut stress kırığı nedeniyle
ortaya çıkar. En sık L5de görülür. Düşük grade yüksek grade diye sınıflandırmak
tedavi planı açısından kıymetlidir. %50nin altındaki kayma düşük, %50nin üsttündeki
kayma yüksek grade olarak tanımlanır. Düşük gradeli hastaların çoğu
asemptomatikdir. Semptomatik hastalarda bel ağrısı vardır. Bazen radikular ağrı da
olabilir. Kayma yerinde palpe edilen basamaklaşma vardır. Fleksiyon birden fazla sefer açık
ve ağrısızdır lakin ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Lateral grafi sıklıkla
kullanılan görüntüleme usulüdür ve kaymanın derecesi hesaplanır. Kayma 1-5
arasında derecelendirilir. Fleksiyon/ekstansiyon lateral grafilerde stabil olup olmadığı
değerlendirilir. Tomografi ve mr teşhiste kullanılan öteki radyolojik görüntüleme
yöntenleridir.
Spondiloartropatiler
Spondiloartropatiler(SpA) pekçok klinik özelliği ve genetik yatkınlığı
paylaşan bir küme hastalıktır. Bunlar ortasında ankilozan spondilit, reaktif artrit,
psoriatic artrit, inflamatuar bağırsak hastalığıyla birlikte olan spaler(ülseratif kolit,
chron hastalığı), indiferensiye spa ve juvenile başlangıçlı spa mevcut.
Spondiloartopatiler inflamatuar bel ağrısı ve sakroiliit, peripheral artropati,
rheumatoid faktörün olmaması, subkutan nodül, entesis, ekstra-artikular yahut ekstra-
spinal tutulum ile karakterizedir. HLA-B27 alleli ile bağlıdır. Ankilozon spondilit
spondiloartropatilerin en sık görülen ve en tipik formudur. Prevelansı %0.2-1.2’dir.
Spondiloartropati kaynaklı bel ağrısı lomber diskopatilerin neden olduğu ağrının
özelliklerinden farklıdır. Kalçalarda ve belde besbelli olan ağrı bilhassa gecenin
ikinci yarısında barizdir. Mekanik kaynaklı bel ağrısından farklı olarak sabah
tutukluğu barizdir. Ağrı idmanla azalır. Fizik muayenede spinal mobilite
kısıtlanmıştır ve sakroiliak kompresyon testleri müspet bulunabilir. Ayrıyeten hastalarda
spondiloartropatilerde gözlenebilen artrit, entezit üzere öbür kas-iskelet tutulumları ve
kas-iskelet dışı sistemlerin tutulumlarına dair semptom ve muayene bulguları da
mevcut olabilir.
Spinal kırıklar
Spinal kırıkların birden fazla travmaya sekonderdir. Travmatik olmayan vertebral
kırıkların sıklığı da hayat müddetinin uzamasıyla birlikte artmaktadır. Çünkü
osteoporoz ve metastaz riski yaşlı popülasyonda daha yüksektir.
Osteoporoza bağlı kompresyon kırıkları kıymetli bir bel ağrısı nedenidir.
Kırıklar asemptomatik de olabilir. Bazen şiddetli bir ağrı olarak da başlayabilir. Kırık
şüphesinde bütün omurların palpayonu, nörolojik muayane yapılmalı. Radyografi,
tomografi, mr kullanılan görüntüleme teknikleridir.
Spinal enfeksiyonlar
Spinal enfeksiyonlar seyrek görülen patolojidir lakin son yıllarda insidansı
artmaktadır. Bunun nedeni ortalama hayat mühletinin uzaması ve buna bağlı
enfeksiyona yatkınlığı arttıran faktörlerin çoğalması ve artmış tanısal doğruluk
olabilir.
Enfeksiyon diski etkilerse spondilodiskit, end plate ve vertebra cismini
etkilerse osteomiyelit yahut spondilit terimi kullanılır. Semptom ve bulguların
özgüllüğü düşük olduğu için teşhis 2-6 ay ortasında gecikir.Non spesifik bel ağrısı
genellikle birinci semptomdur ancak hastaların %15inde ağrı olmayabilir. Ağrı sinsi başlar
özellikle geceleri kötüleşir. Ateş sık değildir.Hastaların 1/3ünde nörolojik bulgular
olabilir. Sedim tahli hassas lakin özgüllüğü düşüktür. Crp de yüksekdir. Wbcinin
duyarlılığı düşüktür. Radyografinin özgüllüğü düşükdür. Vertebral end platelerde
düzensizlik ve intervertebral disk aralığında daralma görülür. Bt kemik yapılardaki
değişiklikleri göstermede çok faydalıdır. Mrı altın standarttır. Yüksek duyarlılığı
(%96) ve yüksek özgüllüğü vardır(%94).
Yumuşak doku bazuklukları
Priformis Sendromu: Priformis kasının uzamış kontraksiyonuna bağlı oluşur.
Siyatik sona yakınlığından ötürü kalçalarda, kalça ekleminde ve alt ekstremitede
ağrı olabilir. Siyatik ağrısı olan hastaların %5-6sından priformis sendromu
sorumludur.Tanı koymada altın standard yoktur.
Priformis kasının palpasyonu ve trigger noktanın hassasiyeti hastaların %59-
92sinde görülür. Freiberg hareketi supin durumundaki hastanın uyluğuna zorlu
internal rotasyon yaptırılır ve ağrı olması testin olumlu olduğu manasına gelir.
Hastaların %56.2sinde olumludur. Pace hareketinde hasta otururken uyluğa dirence
karşı abduksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılır ve ağrı ve kuvetsizlik olması testin
pozitif olduğu manasına gelir.
Büyük trokanterik ağrı sendromu
Büyük trokanter, kalça ve uyluğun lateralinde olan ağrılarda kullanılan bir
terimdir.kalça etrafındaki peri trokanterik alandaki rastgele bir hastalık sebep
olabilir. Trokanterik bursit, gluteus medius ve minimus kas ve tendon yırtıkları büyük
trokanterik ağrı sendromunun nedenlerinden bir kaçıdır. Muayenede o bölgede yaygın
hassasiyet vardır. Teşhis mr, kemik sintigrafi ve düz radyografi kullanılır.
Iliotibial bant sendromu
En sık semptomu lateral diz ağrısıdır. Lakin uyluğun lateraline doğru
yayılabilir. L4-L5 radikulopati ile karışabilir. Palpasyonla iliotibial bant gerginliği
saptanbilir. Ober testi iliotibial bant gerginliğiini tespit etmede kullanılır.
Görüntüleme tekniği olarak mr iliotibial banttaki kalınlaşmayı gösterir.
Kanser
Bel ağrısında malignansi, vertebral fraktür, spinal enfeksiyon ve enflemasyon
gibi önemli patolojilerin teşhisini koymak değerlidir. Malignansi bunlar ortasında en sık
görülendir ve bel ağrısının %1’den daha azını oluşturmaktadır. Kanser hikayesinin
olması, konstitusonel semptomların eşlik etmesi, yüksek eritrosit sedimentasyon hızı
gibi laboratuvar anormalliklerinin olması malignansi mümkünlüğünü artırmaktadır. Elli
yaşından sonra yeni başlangıçlı bel ağrısı, kanser kıssası, açıklanamayan kilo kaybı
ve tedaviye yanıtsızlık durumunda sensitivite %100dür.
Paravertebral kompartman sendrom
Kompartman sendrom kapalı fibrosseuas alanda doku basıncının artmasıdır.
Ekstremitelerde narkotik olmayan ilaçlara karşılık vermeyen ağrı vardır. Pasif germe
testleri ağrılıdır. Ekstremitelerde soğukluk, parezi vardır ve nabızlar alınamaz.
Paravertebral kaslarda da çok sık olmamakla birlikte kompartman sendromu
görülebilir. Hastalarda bel ağrısı yakınması vardır. Teşhis miyoglobulin ve kerati kinaz
yüksekliği vardır. Tomografi iskemik ve nekrotik dokuları, MR da paravertebral
kaslardaki ödemi gösterir.
Eklem bozukluklar
Bel ağrısı sebepleri ortasında olan sakroiliyak eklem(SİE) sıklıkla hafife
alınmaktadır. Sakroiliyak ekleme bağlı bel ağrısının sıklığı %13 ile %30 arasında
değişir. Ağrı kalça, uyluk art yüzü ve kasığa yanlışsız yayılabilir. SİE şikayetleri
genellikle travma sonrası başlar. Hamilelik, vajinal doğum, aşikâr spor tipleri sebep
olabilir. Kompleks anatomic yapısı nedeniyle çoklukla tanısı bilinmeyen kalır. Pek çok
provakasyon testleri tanımlanmışdır lakin bu tesrtlerin tanısal geçerliliği zayıfdır. Sie
kaynaklı ağrının tanıısında altın standart local anestetik ile sie infiltrasyonu sonrası
hastanın şikayetlerinin azalmasıdır. Posterior superior iliak spine distraksiyon testi
yüksek hassaslık, yüksek özgüllük ve yüksek doğruluğu vardır. Buna rağmen başka sık
kullanılan testlerin hassaslığı düşüktür.
Kalça ekleminde ki bozukluklar ekseriyetle kasıkta ve bazen uyluğa yayılan
ağrı yapar. Osteoartrit bu eklemle ilgili en sık koyulan teşhistir. Ağrı, L1, L2, L3 sinir
kökü tutulumu ile çarçabuk karıştırışabilir.
Vasküler bozukluklar
Periferik vasküler hastalıklardan kaynaklanan bacak ağrısı, lomber diskopatiye
bağlı bacak ağrısıyla karışabilmektedir. Vaskülar klodikasya istirahale azalır ve
yürümekle artar. Ağrı, parezi, ödem ve sirkülasyon yetmezliği bulguları görülebilir.
Inferior vena kava stenozu, epidural venlerdeki genişleme, eksternal iliak arterdeki rüptür üzere vasküler hastlıklar da lomber diskopatiye benzeri semptomlar yaratabilir.
