MEME KANSERİNDE PALYATİF BAKIM

MEME KANSERİNDE PALYATİF BAKIM

Kanser palyatif bakımı, hastalar ve aileleri için acı ve ıstırap verici olup onların hayat kalitesini etkileyen çeşitli konulara yönelik iyileştirilmelerin kanser bakımına entegre edilmesidir ve ömrün sonuna hakikat verilen bakımların bütününü kapsar. Kanser hastalarının fizikî, ruhsal ve ruhsal sıkıntılarında palyatif bakım sayesinde % 90 oranında rahatlama elde edilebilir.

MEME KANSERİNDE TEDAVİ

Meme kanseri tedavisi 4e ayrılabilir:

1-Saf invazif olmayan karsinom(lobüler karsinoma in situ-LCIS ve duktal karsinoma in situ-DCIS) [evre 0];

2-operabl, lokal-bölgesel invazif karsinom(klinik evre 1, evre 2 ve birtakım evre 3A tümörler);

3-In-operabl lokal-bölgesel invazif karsinom klinik evre 3B, evre 3C ve kimi evre 3A tümörler;

4-Metastatik yahut reküren karsinom(Evre 4)

Meme kanseri tedavisi; lokal hastalığın cerrahi, radyasyon tedavisi(RT)veya her ikisi kullanılarak; sistemik hastalığınsa sitotoksik kemoterapi, endokrin tedavi, biyolojik terapi yahut bunların kombinasyonlarıyla tedavi edilmesini içerir. Çeşitli lokal yahut sistemik tedavilere gerek duyulması ve bunların seçimi birtakım prognastik ve prediktif faktörlere bağlıdır. Bunlar arsında tümör histolojisi primer tümörün klinik ve patolojik özellikleri, aksiller nod durumu, tümörün hormon reseptörü içeriği, HER2/neu seviyesi, saptanabilir metastatik hastalık olması yahut olmaması, hastanın komorbid hastalıkları, yaşı ve menopoz durumu yer alır. Göğüs kanseri erkekte de ortaya çıkar ve göğüs kanserli erkek hastalar postmenopozal bayanlara misal biçimde tedavi edilirler.

BESLENME TEDAVİSi

Beslenme kanserin hem gelişiminde hem de tedavisinde çok değerli bir role sahiptir. Makus beslenme manasına gelen malnütrisyon kanserli hastalarda sık görülen bir durumdur. Malnütrisyonun şiddeti kanserin tipine, yerine ve evresine bağlı olarak değişiklik gösterir.

Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda yeni teşhis konulmuş hastaların yaklaşık olarak yarısında, ileri evre kanser hastalarının ise %75‘ten fazlasında kilo kaybı ve iştahsızlık saptanmıştır. Agresif lenfomalarda, kolon, prostat ve akciğer kanserlerinde kilo kaybı insidansı %50‘dir. En yüksek insidans ve en önemli kilo kaybı pankreas ve mide kanserinde görülür (yaklaşık %85) . Tüm tümörlerde tedavi öncesi kilo kaybı olması sağkalımı kısaltır. Kaşeksinin kanser hastalarında ölümlerin en az %20‘sinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür.Tüm bu yüksek oranlar nedeniyle kanser hastalarının beslenme durumunun kıymetlendirilmesine teşhis esnasında başlanmalıdır ve genel durum çok bozulmadan nütrisyonel müdahalelerin erken başlatılması gereklidir. Alınacak tedbirler ve uygulanacak tedaviler hastanın primer tedavisiyle paralel olarak yürütülmelidir ve her vizitte beslenme durumu tekrar değerlendirilmelidir.

ANOREKSİ VE KAŞEKSİ

Anoreksi, kanser hastalarında kronik hastalıkla bağlı iştahsızlık olarak tanımlanır ve kilo kaybıyla birliktedir. İştahsızlık ve kilo kaybına sıklıkla erken doyma hissi ve tat alma bozuklukları eşlik eder . Azalmış iştah, kilo kaybı, metabolik bozukluklar ve inflamatuvar bir durumdan oluşan sendrom kanser kaşeksisi yahut kanser anoreksi-kaşeksi sendromu olarak isimlendirilir.Kanser kaşeksisi ileri derecede açlıktan farklıdır. Tek başına besin alımıyla düzeltilemez ve yağ kitlesindeki kayıplar dışında kas kitlesinde de kayıplar kelam bahsidir. İleri derecede açlıkta kastan çok yağ kitlesinde kayıplar ön plandadır.Kanser kaşeksisi, azalmış fizikî işlev, antikanser tedaviye azalmış tolerans, hayat kalitesinde azalma ve azalmış sağkalım ile alakalıdır.

Kanser kaşeksi sendromu, nedenine nazaran primer ve sekonder kaşeksi olarak iki kümeye ayrılabilir

Primer kaşeksi, tümör kaynaklı metabolik değişikliklerle ortaya çıkar. Kanserin kendisi olağan doku yapılanmasını hasara uğratan hususlar üretir. Tümör kaynaklı proteoliz tetikleyici faktör (proteolysis inducing factor; PIF) protein katabolizmasını artırarak kas kitlesi yıkımına, lipid mobilize edici faktör (lipid mobilizing factor; LMF) adipoz dokuda lipolizi artırarak yağ kitlesi kaybına neden olur. Bu tümör eserleri katabolizmayı hızlandırır, anabolizmayı yavaşlatır, bu da doku kaybına yol açar. Ortaya çıkan bu metabolik bozukluklar sonucu;

• İnsülin direnci,
• Artmış lipoliz ve olağan yahut artmış lipid oksidasyonuyla seyreden beden yağ oranında azalma,
• Kas kitlesinin kaybı ile artmış protein döngüsü,
• Akut faz proteinlerinde artma gerçekleşir .

Ek olarak kanser, sistemik inflamatuvar karşılığı tetikler. Bu inflamatuvar cevap, artmış metabolik sürat ve biyokimyasal eserlerin açığa çıkmasına yol açar. İnterlökin (IL)-1, IL-6 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α üzere sitokinler tümöre karşı immün düzeneklerle salgılanır ve bunlar da iştahı baskılar ve erken doygunluğa yol açar.Sekonder kaşeksi, malnütrisyona yol açan besin alımında bozulma ve beslenmeyle bağlı mahzurlardan oluşur. Bu mahzurları; bulantı, kusma, ağız ülserlerinde görülen lokalize ağrı, kemoterapinin yol açtığı tat ve koku bozuklukları, ishal ve konstipasyon, bitkinlik ve tümöral kitleye bağlı mekanik obstrüksiyon olarak sıralayabiliriz.

KANSER KAŞEKSİSİ TANISIveSINIFLANDIRILMASI

Kanser kaynaklı kaşekside, çok tartı kaybı, anoreksi, asteni ve anemiye ek olarak karbonhidrat (CHO), yağ ve protein metabolizmasında değişiklikler, iskelet kası ve iç organlarda atrofi yahut hipertrofi gözlenir. Tat, koku ve gastrointestinal sistem (GIS) rahatsızlıkları, beslenme yetersizlikleri ve anabolik yetersizlikler, antineoplastik ilaçlar ve sitokinler başta olmak üzere katabolik etmenlerin kaşeksi gelişiminde kıymetli tesirleri vardır. Kanser kaşeksisi progresif işlevsel bozukluğa yol açan ve standart nütrisyonel takviyeyle tam manasıyla geri döndürülemeyen ilerleyici bir iskelet kas kitle kaybı (yağ kitle kaybı olsun ya da olmasın) ‘dır. Kanser kaşeksisi tanısı için kriterler belirlenmiştir. Burada kilo kaybı, vücut kitle indeksi (BKİ) ve kas kitlesi kaybı göz önüne alınmıştır. Bu belirlenen kriterler aşağıda sıralanmıştır:

• Yetersiz beslenme olmaksızın son altı ayda > %5 kilo kaybı veya
• BKİ < 20 kg/m2ve > %2 kilo kaybı olması veya
• Kas kitlesi kaybı ile uyumlu ekstremite iskelet kas indeksi (erkeklerde < 7.26 kg/m2; bayanlarda < 5.45 kg/m2) ve > %2 kilo kaybı olması.

İskelet kasındaki azalmayı pahalandırmak için referans kıymetleri (cinsiyetlere göre) tanımlamak ve beden kompozisyon ölçümlerini standardize etmek gerekir. Ekseriyetle kabul edilen kural mutlak muskülaritenin 5. persentilin altında olmasıdır. Bu aşağıdaki halde kıymetlendirilir:

• Orta üst kol kas alanı antropometreyle (erkek < 32 cm2; bayan < 18 cm2),
• Dual güç X-ray absorptiometriyle belirlenen ekstremite iskelet kas indeksi (erkek < 7.26 kg/m2; bayan < 5.45 kg/m2),
• Bilgisayarlı tomografiyle belirlenen lumbal iskelet kas indeksi (erkek < 55 cm2/m2; bayan < 39 cm2/m2),
• Biyoelektrik impedans ile hesaplanan yağ dokusu dışı tüm BKİ’ler (erkek < 14.6 kg/m2; bayan < 11.4 kg/m2).
• Sıvı retansiyonu, büyük tümör kitlesi yahut obezite varlığı üzere durumlarda direkt kas kitlesi ölçümü önerilir.

Kanser kaşeksisinin klinik olarak belirlenen üç evresi vardır: prekaşeksi, kaşeksi ve refrakter kaşeksi. Prekaşeksi evrede erken klinik ve metabolik işaretler vardır(örn. anoreksi ve bozulmuş glukoz toleransı). Bu evrede var olan istemsiz kilo kaybının (≤ %5) önüne geçilebilir. İlerleme riski; kanser tipi ve evresi, sistemik inflamasyon varlığı, azalmış besin alımı ve antitümör tedaviye yanıtsızlık üzere faktörlere nazaran değişiklik gösterir. Kaşeksi evresi son altı ayda stabil beden kitlesinin %5‘inden daha fazlasını kaybeden yahut BKİ 20 kg/m2’den az olan ve devam eden kilo kaybı %2‘den fazla olan hastalardır. Bu hastalarda besin alımında azalmaya ve sistemik inflamasyona sık rastlanır, lakin şimdi refrakter evreye girmemişlerdir. Refrakter kaşeksi evresinde, ileri evre kanserin bir sonucu olarak yahut antikanser tedaviye karşılıksız süratli ilerleyen hastalık varlığıyla klinik olarak dirençli olan kaşeksi ortaya çıkar. Bu evre, etkin katabolizma yahut kilo kaybının etkin olarak yönetilmesini sağlayan faktörlerin varlığıyla karakterizedir. Refrakter kaşeksi, düşük performans durumu ve üç aydan daha az ömür beklentisiyle karakterizedir. Beslenme dayanağı yarar sağlayabilir. Kimi ilaçlarla müdahaleler sonucu semptom denetimi sağlanabilir.

BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Kanser hastalarının beslenme durumunun belirlenmesi malnütrisyon için yüksek riskli hastaları takip için birinci adımdır. Değerlendirmenin maksadı riskli hastaları süratlice ayırt etmek ve onlara kapsamlı ve uygun beslenme takviyesini sağlamaktır .Bir hastanın beslenme durumunu süratli ve aktif bir biçimde taramak için, objektif ve subjektif bilgiler süratle gözden geçirilmelidir. Uzunluk, kilo, kilo değişimleri, teşhis, hastalığın evresi ve komorbid durumların varlığı beslenme durumunun taramasındaki objektif datalardır .

BESLENME DESTEĞİ

Kanser hastalarında beslenme dayanağı teşhis anında başlamalıdır ve tüm hastalık evrelerinde tedavi planı içinde yer almalıdır.Beslenme takviyesi ile kanser bağlantılı semptomlar denetim altına alınabilir, postoperatif komplikasyonlar ve infeksiyon oranları azaltılabilir, hastanede kalış müddeti azaltılabilir, tedavi toleransında artma ve immün cevabın artması sağlanabilir. Alınabilecek tüm bu sonuçlarla hastanın ömür kalitesinde artış saptanabilir.

Hastanın beslenme durumu değerlendirildikten sonra ileri derecede malnütrisyonu olmayan hastalarda,öncelikle semptomların denetim altına alınması, kanser tedavisine bağlı faktörlerin önlenmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Ağrı, bulantı, kusma, ishal, konstipasyon, mukozit, yutma zahmeti, erken doyma, ağız kuruluğu ve tat alma bozukluğu üzere semptomların düzeltilmesi ve depresyonun tedavisi de hastanın daha uygun beslenmesini sağlayacaktır.

Beslenme, elektrolitler, eser elementler ve vitaminlerle desteklenmelidir.Çünkü kanser hastalarında oksidatif gerilim belirteçleri artmış ve antioksidan seviyeleri azalmıştır.Enteral beslenme eserlerinde antioksidan vitaminlerin dozlarının artırılması önerilebilir, fakat bu, klinik olarak yararı gösterilmiş bir bilgi değildir .Beslenme takviyesi, oral beslenme teklifleriyle, enteral yahut parenteral olarak sağlanabilir. Enteral beslenme de oral beslenme takviyesi ve tüple beslenme biçiminde ikiye ayrılabilir.

BESLENME ÖNERİLERİ

Hastanın beslenmesi öncelikle ağız yoluyla sağlanmalıdır.Azalmış besin alımını belirlemek için hastanın son 24 saat içinde aldığı besinleri sorgulamak çoklukla kafidir. Hastaya, hastalığı başlamadan evvelki periyoda nazaran besin alımının %50 yahut %25‘ten az olup olmadığı sorularak bilgi alınabilir.Azalmış besin alımı olan hastalara yapılacak uygun beslenme teklifleriyle oral alım artırılabilir. Öncelikle meyve ve zerzevat yüklü diyet ve işlenmemiş tahıl eserlerinin alımı teşvik edilmelidir. Doymuş yağ oranı yüksek, şekerli, işlenmiş tahıl eserlerinin alımında ve kırmızı et tüketiminde kısıtlama önerilir. Sağlıklı diyet teklifleriyle birlikte sistemli fizikî aktivite de önerilmelidir.

Beslenme teklifleri hastanın ve hastalığın özelliklerine nazaran değişiklik gösterir. Bulantı ve kusmadan şikayetçi hastalarda sık aralıklarla tolere edebildiği kadar küçük porsiyonlarda besin alımı önerilir. Kokmayan yiyecekler yenilmesi ve etrafın de kokusuz olmasına dikkat edilmelidir. Yiyecek ve içecekler soğuk yahut oda ısısında olduğunda daha kolay tüketilir. Ağız hijyenine itina gösterilmeli ve yemeklerden evvel ve sonra ağız bakımı yapılmalıdır. Tedaviye bağlı bulantı ve kusmalarda ilaç tedavisi bulantı başlamadan evvel uygulanmalıdır. İshali olan hastada sıvı alımı artırılmalı, posalı besin alımı azaltılmalıdır. Her dışkılamadan sonra bir bardak sıvı tüketilmelidir. Yağlı ve gaz yapan besinlerden kaçınılmalıdır. Konstipasyonu olan hastalarda sıvı alımıyla birlikte posalı besin alımı artırılmalıdır. Fizikî aktivite artırılmalıdır. Mukozit varlığında daha çok sıvı ve yarı katı besinler tüketilmesi önerilir. Asitli ve tuzlu besinlerden uzak durulmalıdır. İştahsızlığı olanlarda, hastanın sevdiği ve kalorisi yüksek besinler önerilir. Yemek pişerken yemeklerin kokusundan uzak durulması, yemek sırasında sıvı alınmaması ve yemeğin küçük tabaklarda şık sunumunun iştahsızlığı olan hastalarda yararı olabilir. Şayet hastanın erken doygunluk hissi varsa ve önerilen enteral beslenme eserlerinin ölçüsü fazla geliyorsa yüksek güçlü ve yüksek protein içerikli formüller tercih edilebilir.

ORAL BESLENME DESTEĞİ

Oral beslenme takviyesi, diyet tekliflerine karşın oral yoldan kâfi besin alamayan hastalarda tesirlidir. Hastaların besin alımını artıran, kolay, invaziv olmayan ve doğal bir formüldür. Bu prosedürle iştah artışı, kilo alımı, gastrointestinal komplikasyonlarda azalma ve performans durumunda artış sağlanabilir. Bu yararlı tesirlerin BKİ < 20 kg/m2olan hastalarda daha bariz olduğu bildirilmiştir.

Beslenme dayanak eserleri; tüple beslenmede yahut oral beslenme takviyesi olarak kullanılan, özel tıbbi endikasyonlar için hazırlanan her türlü besin unsurudur. Oral beslenme dayanağında kullanılan eserler, kullanıma hazır sıvı yahut sulandırılarak kullanılan tozlar biçimindedir. Önerilen ölçüde verildiklerinde tek beslenme kaynağı olarak ya da oral beslenmeye dayanak olarak kullanılabilirler. Tat ve koku alma değişiklikleri olan hastalarda bu eserlerin tüketimi sıkıntı olabilir. Bu hastaların ahengini belirleyen faktörler eserlerin tadı ve ölçüsüdür. Tüketimi kolaylaştırmak için bu eserlere çeşitli aromalar eklenebilir. Kanser hastalarında standart polimerik formüller çoklukla kâfi olmaktadır.. Standart formüller, sağlıklı popülasyonun gereksinimi olan makro ve mikronütrientleri gerekli ölçüde içeren formüllerdir. Birçok standart formül yüksek molekül yüklü protein, uzun zincirli trigliseridlerden oluşan lipid ve lif içerir. Lif içermeyen emsal formüller de mevcuttur. Birden fazla standart formül gluten yahut laktoz içermez. Gluten yahut laktoz içeriyorsa etiketinde açık bir biçimde belirtilmelidir . Hastalığa özel yahut çocuklar için tasarlanmış farklı formüller üretilmektedir.

ENTERAL BESLENME

Verilme yolundan bağımsız olarak “özel medikal gayelerle uygulanan beslenme desteği” enteral beslenme olarak tanımlanmıştır. Oral yoldan verilen beslenme solüsyonları ile nazogastrik, nazoenteral yahut perkütan tüp yoluyla yapılan tüple beslenme metotlarını içerir. Başka yandan enteral beslenme, tüple beslenme ve oral beslenme takviyesiyle beslenme olarak kabul edilmiştir . Enteral beslenme ile hastanın beslenme durumunda düzelme sağlandığı üzere, bağırsak işlevleri da korunmuş olur. Ayrıyeten, parenteral beslenmeye nazaran daha kolay, maliyetinin ve infeksiyon komplikasyonlarının daha az olması üzere avantajları vardır .

Enteral beslenme, gastrointestinal sistemi işlevsel olan hastalarda öncelikle tercih edilmesi gereken yoldur. Günlük besin gereksinimlerini oral yoldan karşılayamayan hastalarda mümkün olduğunca erken enteral tüple beslenmeye başlanmalıdır . Bu da gastrik yahut intestinal beslenme tüpleri yoluyla sağlanabilir. Tüple beslenmeye çoğunlukla baş-boyun kanserleri ve gastrointestinal sistem kanserlerinde muhtaçlık duyulmaktadır. Kanser hastalarında sık görülen oral ve özefageal mukozit durumlarında perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tercih edilen tüple beslenme formülüdür .

Postoperatif devirde parenteral beslenmeye nazaran erken başlanan enteral beslenme, malnütrisyonlu gastrointestinal kanseri olan ve majör cerrahi teşebbüse aday olan hastalarda komplikasyon oranlarında ve hastanede kalış müddetinde manalı bir azalma sağlamıştır. Bununla birlikte parenteral beslenme uygulanan hastalarda daha az gastrointestinal semptom görülmüştür.

Cerrahi rezeksiyon uygulanmış mide ve pankreas kanseri olan hastalarda yapılan bir çalışmada standart formüller ile arjinin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidlerle zenginleştirilmiş formüller ve parenteral beslenme karşılaştırılmıştır. Enteral beslenmenin, komplikasyonları azaltması ve hastanede kalış mühletini kısaltması bakımından daha uygun bir seçenek olduğu belirtilmiştir. Ayrıyeten, zenginleştirilmiş enteral beslenme eserlerinin, standart formüller ve parenteral beslenmeye nazaran infeksiyon oranlarını %50 oranında azalttığı bildirilmiştir. Zenginleştirilmiş formüllerle kolorektal kanserli hastalarda da perioperatif periyotta misal sonuçlar elde edilmiştir .

Ameliyatı planlanan baş-boyun kanseri olan hastalarda standart formüllerle arjinin ile zenginleştirilmiş formüller karşılaştırıldığında, IL-6 ve C-reaktif protein üzere inflamatuvar belirteçlerin seviyelerinde düşme ve hayat kalitesinde artma her iki kümede da emsal görülmüştür. Radyoterapi alan orofarengeal kanserli hastalarda kilo kaybı ve hastaneye müracaat sıklığı PEG ile erken beslenme dayanağı sağlanarak azaltılabilir.

PARENTERAL BESLENME

Parenteral nütrisyon yalnızca şiddetli malabsorpsiyon, yüksek debili fistül, dismotilite ve karın ağrısı üzere gastrointestinal yolun uygun olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Ayrıyeten, kemik iliği transplantasyonu yapılacak solid tümörü olan yahut hematolojik malignitesi olan hastalarda parenteral beslenme sıklıkla tercih edilmektedir. Kemik iliği transplantasyonu sırasında kullanılan tedaviler şiddetli mukozit yaptığından enteral nütrisyon çoklukla tolere edilememektedir. Bu hastalarda glutamin ve omega-3 yağ asitleriyle zenginleştirilmiş formüllerle daha düzgün sonuçlar alınmıştır.Etkili bir beslenme tekniği olmasına karşın yüksek komplikasyon oranları ve maliyeti en önemli dezavantajlarıdır.

İleri evre, şifa sağlanamayacak ve malnütrisyonu olan hastalar, ağır oral beslenme takviyesiyle tedavi edilmiş olan ve daha sonra parenteral nütrisyona geçilen hastalarda kilo kaybında azalma, iştah artışı ve ömür kalitesinde artış saptanmıştır . Parenteral beslenme üst gastrointestinal sistem kanserli hastalarda da ileri evre kanserli hastalardaki üzere avantajlı olabilir. Lakin bilhassa şifa sağlanamayacak hastalarda kullanımı tartışmalıdır.İleri evredeki gastrointestinal kanserlerde yahut metastatik jinekolojik kanserlerde görülen intestinal obstrüksiyonlarda parenteral beslenme mecburî hale gelmektedir. Bu üzere durumlarda meskende parenteral beslenme yapılmalıdır. İleri evre kanserli ve oral beslenemeyen kimi hastalarda konutta parenteral beslenmenin ömür kalitesini bozmadan hastaların son 2-3 aylık hayatlarında kâfi beslenme dayanağı sağladığı görülmüştür .

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Çok sayıda yapılan klinik çalışmada kanser hastalarında iştah uyarıcı olarak birtakım ilaçların aktifliği değerlendirilmiştir.Kanser kaşeksisinde iki tedavi çeşidi belirlenmiştir.Bunlar; fçkortikosteroidler ve progestinlerdir.

• Megestrol asetat ve medroksiprogesteron asetat ile yapılan çalışmalarda iştah ve kilo artışı sağlanırken, hayat kalitesinde de artış görülmüştür.
• Kortikosteroidler de iştahı artırır, ağrı ve kusmayı azaltıp ömür kalitesini yükseltir. Fakat bu kümedeki ilaçların yan tesirleri nedeniyle kısa müddetli olarak kullanımı önerilmektedir.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Meme kanseri bayanlarda en sık rastlanan kanser çeşididir ve bayan ölümlerinin başında gelir. Erken teşhis alması durumunda hayat kalitesi ve sağkalım mühleti hastalıktan fazla etkilenmez.Kanser hastalarında tat ve koku alma duyularındaki değişiklikler ve iştah kaybı beslenme durumunu makus biçimde tesirler. Azalmış besin tüketiminden kaynaklı makro ve mikro besin ögesi muhtaçlığının karşılanamaması sonucu malnütrisyon gelişir. Kaşeksi, kanser hastalarının büyük çoğunluğunda görülen, hayat kalitesinde bozulmaya ve sağkalımda azalmaya neden olan bir sendromdur. Bu nedenle kanser tanısı alan tüm hastaların, erken devirde beslenme durumu kıymetlendirilerek, bilhassa ileri derecede malnütrisyonlu hastaların tesirli bir biçimde tedavi edilmesi kıymet taşır.

Uygun beslenme takviyesi ve farmakolojik tedavi yaklaşımlarıyla bu hastalarda ömür kalitesinde ve sağkalım müddetinde artış sağlanabilir.